骨転移のランマーク投与はいつまで続けるべきか？

SECTION 01 まず、結論から

長くなるので、先に要点を5つ挙げます。

SECTION 02 ランマークは何をしている薬か

骨は、こわす細胞（破骨細胞）とつくる細胞（骨芽細胞）が入れ替わりながら、絶えず作り直されています。がんが骨に転移すると、がん細胞がこのバランスに割り込み、破骨細胞をどんどん活性化させます。骨がもろくなるのはそのためです。

その活性化のスイッチになっているのがRANKL（ランクル）というたんぱく質です。ランマークは、このRANKLに結合して破骨細胞の形成・機能・生存を抑え、骨の吸収を抑えることで、がんによる骨病変の進展を抑えると考えられています。

ここで大事なのは、がん細胞そのものを叩く薬ではないという点です。骨転移があっても、まず優先されるのは抗がん剤・ホルモン療法・分子標的薬など、がんの勢いを抑える治療です。ランマークやゾレドロン酸（ゾメタ）は、その横で「骨のトラブルを減らす」役割を担う補助的な薬——だから骨修飾薬（BMA）と呼ばれます。

防ごうとしている「骨関連事象（SRE）」とは

試験でも実臨床でも、この薬の成績は「SRE（skeletal related events：骨関連事象）をどれだけ減らせたか」で測られます。中身は次の4つです。

「4週間に1回」という間隔には、実は強い根拠がなかった

日本の添付文書では、多発性骨髄腫による骨病変および固形癌骨転移による骨病変に対して、デノスマブとして120mgを4週間に1回、皮下投与すると定められています。

ところが、この「4週ごと」という間隔は、薬の効き方から逆算して決められたものではありません。REDUSE試験の説明資料には、「4週ごとという設定は、化学療法と同じ日に投与できるという利便性に基づくものである。これらの薬剤の骨における半減期は数か月、あるいは数年に及ぶ」と率直に書かれています。

つまり最初から、「もっと空けてもよいのではないか」という疑問はくすぶっていたわけです。この点は、あとで大きな意味を持ちます。

SECTION 03 効果の大きさを、数字で確かめる

「いつまで続けるか」を考えるには、まず「どれだけ効くのか」を具体的な数字で知っておく必要があります。ランマークの承認根拠になったのは、ゾレドロン酸と比較した3つの第III相試験です。日本の添付文書に、そのまま数字が載っています。

前立腺がんの行を、もう一度ゆっくり読んでみてください。骨のトラブルが初めて起きるまでの期間の中央値が、521日から629日へ、およそ108日（約3.5か月）延びた。これがこの薬の効果の実像です。

決して小さくはありません。骨折や麻痺は、それ自体が生活を一変させます。ただ同時に、次のことも意味しています。

もう一つ、表の3行目（乳がん・前立腺がん以外の固形がんと骨髄腫）に注目してください。ここではゾレドロン酸に対する優越性が示せていません。すべてのがん腫で同じように優れているわけではないという事実は、後の判断に効いてきます。

SECTION 04 続けるほど、確実に増えていくもの

効果の話をしたので、次は代償の話をします。ランマークの副作用には、「長く続けるほど増える」性質のものがあります。

顎骨壊死（がっこつえし）

あごの骨が壊死し、骨がむき出しになったり、膿が出たりする状態です。日本の添付文書には、「本剤の長期投与により顎骨壊死の発現率の増加が認められている」とはっきり書かれています。頻度は、重大な副作用として顎骨壊死・顎骨骨髄炎が1.8%と記載されています。

では実際に、期間でどれくらい違うのか。日本の6学会などによる「顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー2023」は、がん患者での累積発症率を次のようにまとめています。

低カルシウム血症 —— 前立腺がんでいちばん多い

ランマークには「警告」欄があり、その筆頭が低カルシウム血症です。治療開始後数日から重篤な低カルシウム血症があらわれることがあり、死亡に至った例も報告されています。だからこそ、血清補正カルシウム値が高くない限り、カルシウムと天然型ビタミンDの内服を併用したうえで投与することが求められています（デノタスチュアブル配合錠などが使われます）。

ここで注目したいのは、がん腫によって頻度がかなり違うことです。

前立腺がんの骨転移は、骨が溶けるタイプ（溶骨性）よりも、骨が過剰に作られるタイプ（造骨性）が主体です。血液中のカルシウムが骨にどんどん取り込まれていくところに、骨吸収を止める薬が入るため、カルシウムが下がりやすい。前立腺がんの方こそ、カルシウム・ビタミンDの内服を切らさないこと、採血で補正カルシウム値を見続けることが重要だといえます。

腎機能も関係します。添付文書によれば、クレアチニンクリアランス30mL/min未満の重度腎障害患者では18.8%、透析が必要な末期腎不全患者では62.5%に低カルシウム血症が生じたと報告されています。腎機能が悪い方では、ビタミンDを活性型に切り替えるなどの調整が必要です。

そのほかに、長期投与で問題になるもの

• 非定型骨折：大腿骨の付け根の下あたりなどが、軽い力で折れることがあります。完全に折れる数週間〜数か月前に、太ももや鼠径部の痛みが先行することがあるとされています。
• 治療中止後の多発性椎体骨折：重大な副作用として添付文書に明記されています。これは次のSECTION 07で詳しく扱います。
• 重篤な皮膚感染症（0.1%）：蜂窩織炎などです。

SECTION 05 2026年6月、答えの一つが出た —— REDUSE試験

ここまでを整理すると、ジレンマがはっきりします。やめれば骨のトラブルが増えるかもしれない。続ければ顎骨壊死が増えていく。この板挟みに、長いあいだ良い解決策がありませんでした。

ゾレドロン酸については、投与間隔を4週から12週に空けても効果が落ちないことが、すでに複数の試験（ZOOM試験、CALGB 70604試験、OPTIMIZE-2試験）で示されていました。日本の「骨転移診療ガイドライン 改訂第2版」（2022年）も、CQ28として「ゾレドロン酸の投与間隔を4週から最大12週まで延長すること」を提案しています（推奨の強さ：弱い、合意率90.6%、エビデンスレベルB）。

ところが、デノスマブについては同じ質問に答える臨床試験がありませんでした。ポジションペーパー2023にも「現在はREDUSE試験の結果待ちである」と書かれていたほどです。

結果：12週ごとで、効果は落ちず、副作用は減った

そのREDUSE試験（SAKK 96/12）の主要な結果が、2026年の米国臨床腫瘍学会（ASCO）年次総会で発表されました。乳がんまたは去勢抵抗性前立腺がんの骨転移患者、計1,380例という、この領域で最大規模の試験の一つです。

最初の3か月は両群とも4週ごとに投与し（導入期）、その後、4週ごとを続ける群と12週ごとに空ける群に振り分けました。

試験を報告した研究チームの結論は明快でした。「12週ごとの投与は、乳がん・去勢抵抗性前立腺がんの骨転移患者における新しい標準治療である」——効果は同等で、毒性・通院負担・コストが下がる、という理由です。

SECTION 06 それで結局、いつまで続けるのか

「何年」という答えを期待して読んでこられた方には申し訳ないのですが、その数字はどこにも存在しません。存在しない理由も、はっきりしています。投与期間の最適解を検証した無作為化比較試験が、まだないからです。

ASCOのガイドラインは2000年以来、「全身状態（パフォーマンスステータス）が大きく低下するまでは無期限に使用する」という推奨を維持しています。2017年の改訂でも、投与期間の推奨は変更されず、「長期使用の利益と害を天秤にかけることが重要である」という注意書きが添えられただけでした。

日本でも事情は同じです。「前立腺癌診療ガイドライン 2023年版」の作成過程では、「骨修飾薬の併用は必要か、またいつまで投与すべきか」というクリニカルクエスチョンが候補に挙がりましたが、採用されず、未解決の課題として持ち越されました。専門家が集まっても答えが出せなかった、ということです。

「続ける／空ける／やめる」を分ける材料

答えがない以上、目の前の一人ひとりで判断するしかありません。実際の診療で天秤にかけているのは、次のような材料です。

SECTION 07 やめると何が起きるか —— 福岡からの報告

「やめる」を選ぶときに、必ず知っておいていただきたいことがあります。

ランマークは、ビスホスホネート（ゾレドロン酸など）とは性質が違います。ビスホスホネートは骨に取り込まれて長く留まりますが、デノスマブは抗体なので骨には貯まりません。効果が切れると、抑えつけられていた骨の吸収が反動で強まる——これをリバウンド現象と呼びます。添付文書にも「治療中止後の多発性椎体骨折」が重大な副作用として記載されています。

骨粗鬆症でのリバウンドはよく知られていましたが、がんの骨転移で使う高用量（120mg）を中止したときのデータは長く不足していました。そこに、福岡の九州がんセンターの整形外科チームが2025年に報告を出しました。

この報告からは、実践的な示唆がいくつも読み取れます。

• グレード3以上の高カルシウム血症は、中止後にだけ起きた（3例）。骨から一気にカルシウムが放出されるためで、投与中の「低カルシウム」とは逆向きの問題です。
• 中止6か月時点のALP（アルカリホスファターゼ）が95 U/L以上だと、その後のSREを予測できた（AUC 0.80）。やめた後も採血で見ておくべき項目がある、ということです。
• 投与回数が少なかった人ほど、中止後のSREが多かった。短期間で中断した場合こそ注意が必要と示唆されます。

SECTION 08 やめておいたほうがよい、あるいは特に慎重にすべき場面

ご質問の中に「使わないほうがよいがん腫はあるのか」という点がありました。これは3つのレベルに分けて考えると整理しやすくなります。

レベル1：そもそも適応がない

ランマークの効能・効果は「多発性骨髄腫による骨病変及び固形癌骨転移による骨病変」と「骨巨細胞腫」だけです。次のような場面は適応外です。

• 骨転移が確認されていない場合。PSAが上がっているだけ、腰が痛いだけでは適応になりません。画像で骨転移が裏づけられていることが前提です。
• 多発性骨髄腫以外の造血器腫瘍（悪性リンパ腫、白血病など）の骨病変。骨髄腫だけが例外的に適応に含まれています。
• ホルモン療法や薬物療法に伴う骨密度の低下（がん治療関連骨減少症）。前立腺がんのアンドロゲン遮断療法中や、乳がんのアロマターゼ阻害薬使用中に骨がもろくなることはよくありますが、これは骨粗鬆症の枠組みで、デノスマブ60mg（プラリア）が使われる場面です。同じ成分でも、ランマーク120mgの守備範囲ではありません。
• 妊婦または妊娠している可能性のある女性は禁忌です。

レベル2：効果の上乗せが小さいかもしれない場面

レベル3：リスクが相対的に大きい場面

SECTION 09 保険のルールと、査定されやすいところ

ここからは医療者・医療事務の方向けの内容が中心になりますが、患者さんが「なぜこの薬は続けられるのか／続けられないのか」を理解するうえでも役に立ちます。

まず、投与期間に上限はない

結論から書くと、ランマークの投与回数や投与期間について、保険上の上限は設定されていません。添付文書にも「◯年まで」という記載はありません。したがって「3年続けたから」「50回打ったから」という理由だけで査定される制度上の根拠はありません。

ただし、療養担当規則が求める「必要があると認められる場合に行う」という大原則は当然かかります。骨転移の病名が転帰済みになっている、画像上の裏づけが何年も更新されていない、といった状態で漫然と請求が続けば、審査の対象になり得ます。

実務上、指摘を受けやすいのは「期間」ではなく「ズレ」

費用 —— バイオシミラーが2026年に登場した

ランマーク皮下注120mgの薬価は1瓶42,706円です（2026年8月時点）。4週に1回で1年間続けると13回、薬剤費だけで約55万円になります。3割負担なら年間約17万円、1割負担でも約5.5万円です（高額療養費制度による上限がかかります）。

ここに変化がありました。2026年5月19日、デノスマブのバイオシミラー「デノスマブBS皮下注120mgRM『F』」（富士製薬工業）が薬価収載され、薬価は1瓶23,481円——先行品の約55％になりました。同じ効能・効果、同じ用法・用量です。

令和8年度（2026年度）診療報酬改定でも、バイオ後続品使用体制加算の見直しなど、切り替えを後押しする仕組みが強化されています。「長く続ける」ことを選ぶなら、この選択肢を主治医と相談する価値は十分にあります。

SECTION 10 主治医に聞いてみるとよいこと

最後に、外来や訪問診療の場で使える質問を挙げておきます。どれも「治療をやめたい」という意思表示ではなく、一緒に見直すための問いです。

SECTION 11 まとめ