「来週あたり退院できそうです」。入院している親や家族について病院からそう告げられ、ほっとする一方で、「家で本当にやっていけるだろうか」「何から準備すればいいのか」と不安になる方は少なくありません。歩く力が落ちた、管や点滴などの医療処置が必要になった、という場合はなおさらです。
この記事では、厚生労働省の通知（入退院支援・退院時共同指導など）、福岡市の介護保険の案内、退院支援の系統的レビューや臨床研究をもとに、退院して家に帰るときに準備しておきたいこと、退院直後に気をつけたいこと、福岡市の相談窓口をまとめました。
SECTION 01 結論：退院前に準備しておく4つのこと
退院の相談は入院中から
病棟の看護師や、退院の支援を担当する部署に、「家に連れて帰りたい」という希望と心配なことを早めに伝えましょう。
家での医療とケアの担い手を決める
在宅の主治医（通院か訪問診療か）、訪問看護、ケアマネジャーを決め、できれば退院前の話し合い（退院前カンファレンス）で情報を共有しておきます。
介護保険と住まいを整える
介護が必要になりそうなら、要介護認定の申請は早めに。介護ベッドなどの福祉用具や手すりの工事は、ケアマネジャーと相談して準備します。
薬・医療処置・連絡先・家族の休み方
退院時の薬とお薬手帳、医療処置のやり方、困ったときの連絡先を確かめます。介護を一人で抱え込まない分担と、休む方法も考えておきましょう。
SECTION 02 退院の調整は入院中から始まっています
病院の「入退院支援」
国の診療報酬のルールでは、病院が入院の早い時期から「退院が難しくなりそうな要因」をもつ患者さんを見つけ出し、退院に向けた支援を行うことが評価されています（入退院支援加算）。その目的は、患者さんが安心・納得して退院し、早く住み慣れた地域で療養や生活を続けられるようにすることとされています[1]。
この仕組みを取り入れている病院では、病棟の看護師と、入退院支援の部門の職員（看護師や社会福祉士など）が中心になります。原則として入院後3〜7日以内に退院が難しくなりそうな要因がないかを確かめ、早い時期に本人・家族と病状や退院後の生活について話し合いを始め、7日以内に退院支援計画の作成に取りかかります（病棟の種類などで日数は異なります）。計画は文書で本人・家族に説明され、手渡されます[1]。部署の呼び名は「地域連携室」「患者支援センター」など病院によってさまざまです。
通知では、「退院が難しくなりそうな要因」として、たとえば次のようなものが挙げられています[1]。
- 介護が必要そうなのに、要介護認定を申請していない
- 入院前より日常の動作が落ち、暮らし方を組み直す必要がある
- トイレ（排せつ）に介助が必要
- 退院後も胃ろうなどの医療処置が必要
- 必要な介護を十分に受けられる状況にない
あてはまるものがあれば、病棟の看護師や入退院支援の担当者に「家に帰るために何が必要か」を早めに相談しましょう。
退院前カンファレンス（退院時共同指導）
退院が近づくと、病院の医師・看護師などと、退院後の療養を担う在宅の医師・看護師、訪問看護ステーションの看護師やリハビリ職などが一緒に、退院後の療養に必要な説明や指導を行うことがあります。これが「退院時共同指導」で、一般に「退院前カンファレンス」と呼ばれます。説明した内容は文書で渡され、本人だけでなく、退院後に介護を担う家族への指導も対象です。ケアマネジャー、歯科医師、薬局の薬剤師などが加わることもあり、ビデオ通話での参加も認められています[1]。
このほか、病院の職員がケアマネジャーと一緒に退院後の介護サービスを説明する仕組みや、入院が1か月を超えそうな方の自宅を、入院中や退院の日に病院の看護師やリハビリ職などが訪ね、家のつくりや介護の状況を見て指導する仕組み（退院前訪問指導）もあります[1]。
図1 退院までの流れ（入院中〜退院後すぐ）
左が時期、右がその時期の主な準備と出来事です。時期の区切りは目安で、病状や入院期間によって前後します。
出典：厚生労働省の診療報酬の通知（入退院支援加算、退院時共同指導料など）[1]をもとに作成。
退院前カンファレンスで確かめておきたいこと
- ✓今の病状と、これからの見通し
- ✓退院後に飲む薬と、入院前の薬からの変更点
- ✓必要な医療処置と、誰が・いつ行うか
- ✓食事・トイレ・入浴・移動のしかたと、必要な介助
- ✓次の受診日、または訪問診療・訪問看護が始まる日
- ✓具合が悪くなったときの連絡先（夜間・休日も）と、そのときの対応
SECTION 03 家に帰る前に決めておくこと
1. 在宅の主治医：通院か訪問診療か
退院後に誰が主治医として診療を続けるかを決めます。通院できる方は、かかりつけ医や病院の外来に通うのが基本です。病気やけがのために通院が難しい方は、医師が計画的にご自宅を訪れる「訪問診療」を受けられます。国の通知では、少なくとも一人で歩いて、家族などの助けを借りずに通院できる方は、訪問診療の対象にならないとされています[1]。なお、体調が急に悪くなったときに臨時で来てもらう「往診」とは区別されます。
訪問診療を始める場合は、入院中の病院に紹介状（診療情報提供書）を書いてもらうのが一般的です。退院日が決まる前から候補を探しておくと安心です。
2. 訪問看護
訪問看護師が自宅を訪ね、体調の確認、薬の管理、医療処置、床ずれの予防、介護の助言などを行います。訪問看護を始めるには、主治医が訪問看護ステーションに「訪問看護指示書」を出す必要があります[1]。介護保険と医療保険のどちらで利用するかは、要介護認定の有無や、病気・状態によって決まります[2]。
3. ケアマネジャーと介護保険
訪問介護、デイサービス、ショートステイ、福祉用具のレンタルなど、介護保険のサービスを使うには、要介護（要支援）認定が必要です。対象は65歳以上の方と、40〜64歳で国が定めた病気（特定疾病）が原因で介護が必要になった方です[3]。認定の結果は、原則として申請から30日以内に通知されることになっています[4]。ただし実際には、全国平均で約40日（39.8日。2023年度の申請分で、30日以内に認定されたのは25.1％）かかっています[5]。
介護が必要になりそうなら、入院中から準備を始めましょう。国の通知では、介護が必要そうなのに認定を申請していないことは「退院が難しくなりそうな要因」の一つです。また、病院とケアマネジャーの連携の仕組みを届け出ている病院では、認定を申請していない方が入院中に担当のケアマネジャーを決められるよう、患者さんや家族に居宅介護支援事業所や地域包括支援センターへの相談を促すこととされています[1]。福岡市では、申請は家族が代わりに行えるほか、本人や家族が窓口に行けないときは、地域包括支援センター（いきいきセンターふくおか）や居宅介護支援事業者に代行してもらうこともできます[3]。
認定の効力は申請した日にさかのぼるため、結果が出る前でも「暫定ケアプラン」を作って介護保険のサービスを使い始めることができます。ただし、認定の結果が想定より軽かったり「非該当」だったりすると、その分の費用は全額自己負担になります[6]。申請の時期や暫定での利用は、病院の入退院支援の担当者やケアマネジャーと相談して決めましょう。
4. 福祉用具と住まいの手直し
介護ベッドや車いす、歩行器などは、介護保険でレンタルできます。ただし、要支援1・2と要介護1の方は、介護ベッドや車いすなどが原則として保険の対象外です（例外もあります）[7]。手すりの取り付けや段差の解消などの住宅改修は、原則1住宅につき20万円までの費用の9〜7割が支給されますが、必ず工事を始める前に申請が必要です[8]。ベッドの置き場所やトイレまでの通り道、玄関の段差などは、ケアマネジャーや病院のリハビリ職と退院前に確かめておきましょう。
5. 薬：退院時の処方とお薬手帳
入院中に薬の種類や量が変わることはよくあります。病院の薬剤師などが、入院中に使った主な薬の名前などをお薬手帳に書き込み、退院後の飲み方を説明する仕組みがあります。少なくとも退院直前（おおむね1週間以内）に使っていた薬と、入院中に副作用が出た薬は記載することになっています[1]。お薬手帳は退院の日までに病院へ持って行きましょう。
家には入院前の薬が残っていることがあります。どの薬を続けるかは主治医や薬剤師に確かめてから整理し、自己判断で以前の薬を再開しないようにしましょう。お薬手帳は、退院後の受診や薬局で毎回見せることが大切です[1]。
6. 医療処置の練習
在宅酸素療法、胃ろうなどからの経管栄養、尿道カテーテル、点滴、たんの吸引、インスリン注射など、家で続ける医療処置がある場合は、入院中に家族がやり方を練習しておくと安心です。退院時共同指導は、退院後に介護を担う家族への指導も対象です[1]。わからないことは遠慮せず何度でも確認し、「どんなときに、どこへ連絡するか」もあわせて聞いておきましょう。胃ろうについて迷っている方は、「胃ろうをつけるか迷ったら」もご覧ください。
7. 急に具合が悪くなったときの連絡先
退院後に体調が急に変わったとき、まずどこに電話するかを決めておきます。訪問診療や訪問看護を受ける場合は、その連絡先（夜間・休日も）を確かめておきましょう。訪問看護指示書には、緊急時の連絡先として医療機関の電話番号を必ず書くことになっています[1]。救急車を呼ぶか、どこまでの治療を望むかを、本人の考えをもとに家族と主治医で話し合っておくと、いざというときに迷いにくくなります。
8. 家族の分担と休み方
介護は、退院した日から毎日続きます。通院の付き添い、薬の管理、夜間の見守り、お金や手続きなど、誰が何を担当するかを家族で話し合い、一人に負担が集中しないようにしましょう。介護保険には、短い期間施設に泊まって介護を受けるショートステイ（短期入所）などのサービスもあります[7]。休むことも、介護を続けるための準備の一つです。
SECTION 04 退院直後は体調が揺れやすい時期
退院後の数週間は、薬、生活の場、かかわる医療者が一度に変わる時期です。海外の研究から、この時期に問題が起こりやすいことがわかっています。
退院後の有害事象と薬の食い違い
米国の大学病院の内科から自宅に退院した400人を調べた研究では、退院後およそ3週間のうちに19％（76人）に、医療にともなう有害な出来事（有害事象）が起きていました。もっとも多かったのは薬に関係するもので、有害事象の66％を占めました。その中には、防げた可能性があるものや、早く対応すれば軽くできた可能性があるものも含まれていました[9]。
また、米国で入院した65歳以上の方375人を、退院後24〜72時間のうちに看護師が自宅で訪ね、入院前と退院後の薬を照らし合わせた研究では、14.1％に薬の食い違いがありました。原因は、患者さん側の要因と医療者側の要因がほぼ半々でした。食い違いがあった方は、30日以内の再入院が14.3％と、なかった方の6.1％より多くなっていました[10]。
（米国・内科から退院した400人）
（米国・65歳以上の375人）
退院の支援で何が変わるか
一人ひとりに合わせた退院計画の効果は、コクランレビュー（2022年版）が33件のランダム化比較試験（12,242人、多くは内科の病気で入院した方）をまとめて検討しています。一人ひとりに合わせた退院計画を立てると、通常の退院の手順と比べて、最初の入院期間はわずかに短くなり（平均0.73日）、おおむね3か月以内の再入院が少なくなる（リスク比0.89）可能性が高いとされました（いずれもエビデンスの確実性は中程度）。死亡には差がみられませんでした。患者さんや家族の満足度は高まるかもしれないものの、その確実性は非常に低いとされています[11]。
退院時や退院後の支援を調べた42件のランダム化比較試験をまとめた分析では、30日以内の再入院が平均で約2割少なくなっていました（相対リスク0.82）。効果が大きかったのは、いくつもの支援を組み合わせ、多くの人（職種）がかかわり、患者さん自身が療養を続ける力を支える方法でした（探索的な分析）。退院後に患者さんと介護する家族の両方を手厚く支えることが、上乗せの効果をもつ可能性も示されています（事後的な分析）[12]。
紹介した研究の多くは米国など海外のもので、20年ほど前の研究も含まれます。医療や介護の仕組みが違うため、数字をそのまま日本に当てはめることはできません。それでも「退院直後は薬や体調の問題が起こりやすい」「入院中から計画を立て、退院後も支えると再入院が減る傾向がある」という方向性は、複数の研究で共通しています。ただし、新しい試験ほど効果は小さい傾向も報告されています[12]。
SECTION 05 退院後の暮らしを支える訪問診療と訪問看護
退院直後の訪問看護：特別訪問看護指示書
退院直後などに、一時的にふだんより多くの訪問看護が必要になることがあります。そのような場合、主治医が「特別訪問看護指示書」を出すと、週4回以上の頻回の訪問看護を、指示のもとになった診察の日から14日以内に限って受けられます。原則として月1回まで（気管カニューレを使っている方や、深い床ずれがある方は月2回まで）です[1]。介護保険で訪問看護を利用している方も、この指示による訪問看護は医療保険の扱いになります[2]。状態によっては、退院の当日に訪問看護師が自宅を訪ね、療養に必要な指導を行う仕組みもあります[13]。
訪問診療で一般にできること
訪問診療では一般に、次のようなことを行います。
- 退院前カンファレンスに参加したり、病院から診療情報を受け取ったりして、退院後の診療を引き継ぐ[1]
- 月1〜2回など計画的にご自宅で診察し、薬を処方・調整する
- 在宅酸素療法、胃ろう、尿道カテーテルなどの医療処置の管理
- 訪問看護指示書を出して訪問看護と連携する（必要なときは特別訪問看護指示書も）
- 体調が急に変わったときの往診や、入院が必要かどうかの判断
- ケアマネジャー、薬局、訪問歯科などとの情報の共有
入院と在宅での医療費の違いについては「高齢者の肺炎・尿路感染症入院と在宅で「医療費」はどう違う？」、医療費の自己負担の上限については「高額療養費が2026年8月に見直し：がん治療・在宅療養の負担は？」で解説しています。
退院後1〜2週間、家族ができること
- ✓食事・水分の量、尿や便、眠り、熱、痛みなど、毎日の様子を簡単にメモし、診察や訪問看護のときに見せる
- ✓薬は1回分ずつ分けておくなど、飲み忘れ・飲み間違いを防ぐ工夫をする。わからない薬は薬剤師に確認する
- ✓ベッドからトイレまでの通り道を片付け、夜は足元を明るくして転倒を防ぐ
- ✓介護する人も、眠る時間と休む時間を確保する。つらいときはケアマネジャーや、いきいきセンターふくおかに早めに相談する
訪問診療を依頼するときに準備するもの
訪問診療を依頼するときは、一般に次のものを用意しておくと手続きがスムーズです。
- ✓健康保険の資格が確認できるもの（マイナ保険証または資格確認書）
- ✓（可能なら）今かかっている医療機関の紹介状（入院中の方は入院先の病院）
- ✓（あれば）お薬手帳、またはお薬のデータ
- ✓（あれば）介護保険証
- ✓（あれば）公費の受給者証
ふくろう訪問クリニックは、福岡市早良区の訪問診療クリニックです。通院が難しい方のご自宅に医師が伺い、定期的に診療しています。退院後の通院が難しく、訪問診療を検討しているときは、ご相談ください。お電話・メールのほか、公式LINEでもご相談を受け付けています。
SECTION 06 受診・相談の目安と福岡市の相談窓口
退院してしばらくは、「いつもと違う」と感じたら早めに連絡しましょう。図2を目安にしてください。
図2 退院後に連絡するサインの目安
上ほど急ぎます。「すぐ主治医へ」「早めに相談」の相談先は、訪問診療・訪問看護を受けている方は主治医・訪問看護、そうでない方はかかりつけ医や退院した病院です。薬のことは薬剤師にも相談できます。ケアマネジャーがいない方は、いきいきセンターふくおか（地域包括支援センター）に相談できます。
出典：福岡県[14]、総務省消防庁「救急車利用マニュアル」[15]をもとに作成。ほかは一般的な目安で、病気や処置によって判断は変わります。退院時に病院から受けた説明を優先してください。
図2のいちばん上の行にあるような様子は、命にかかわるおそれがあります。ためらわずに119番を[15]。救急車を呼ぶか迷うときは、福岡県の救急医療電話相談（#7119、24時間）に相談する方法もあります。在宅療養中の高齢の方などの救急相談にも応じています。#7119が使えない電話からは092-471-0099（音声ガイダンスで2番）にかけます[14]。
福岡市の相談窓口
| 相談したいこと | 窓口 |
|---|---|
| 退院の準備 | 入院中の病院の病棟看護師、入退院支援の担当者 |
| 介護・暮らしの 困りごと | いきいきセンターふくおか（地域包括支援センター）。市内57か所で、お住まいの小学校区ごとに担当が決まっています。相談は無料で、月曜〜土曜の9時〜17時（祝日・年末年始を除く）[16] |
| 要介護認定の 申請 | 福岡市要介護認定事務センターへの郵送、各区の福祉・介護保険課の隣にある同センターの支部窓口、またはマイナポータルからのオンライン申請[3] |
| 救急車を呼ぶか 迷うとき | #7119（24時間、救急医療機関での経験がある看護師が対応）[14] |
この記事の情報は2026年10月時点のものです。制度の内容は変わることがあります。
SECTION 07 ご利用・採用のご案内
ふくろう訪問クリニック
福岡市早良区の訪問診療クリニック
- 通院が難しい方のご自宅に医師が伺い、定期的に診療します
- 緩和ケア、難病・希少疾患、精神科、認知症の在宅医療
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TEL 092-407-7337
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採用ページを見る※入職祝い金は、採用ページ・お電話・メールから直接ご応募いただいた方が対象です。
参考文献
- 厚生労働省保険局医療課長, 厚生労働省保険局歯科医療管理官. 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（令和8年3月5日保医発0305第6号）別添1「医科診療報酬点数表に関する事項」（2026年10月7日訂正反映版。A246 入退院支援加算 p.88-90、B004・B005 退院時共同指導料1・2 p.209-210、B005-1-2 介護支援等連携指導料 p.211-212、B007 退院前訪問指導料 p.225、B014 退院時薬剤情報管理指導料 p.240-241、C001 在宅患者訪問診療料(Ⅰ) p.250、C007 訪問看護指示料 p.283-284）. https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001757385.pdf（2026年10月閲覧）
- 厚生労働省老健局老人保健課長, 厚生労働省保険局医療課長. 「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」の一部改正について（令和8年3月27日老老発0327第2号・保医発0327第4号）別添 第4の8(1). https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001697767.pdf（2026年10月閲覧）
- 福岡市. 【認定の流れ1】まず、申請します（要介護認定）（2026年7月17日更新）. https://www.city.fukuoka.lg.jp/fukushi/kaigohoken/health/00/03/3-010302.html（2026年10月閲覧）
- 福岡市. 【認定の流れ4】結果が通知されます（要介護認定）（2026年7月17日更新）. https://www.city.fukuoka.lg.jp/fukushi/kaigohoken/health/00/03/3-010305.html（2026年10月閲覧）
- 厚生労働省老健局. 要介護認定の認定審査期間について. 社会保障審議会介護保険部会（第117回）資料2. 2025年2月20日（p.18「認定審査期間の各段階の平均値等」、介護保険総合データベース 令和5年4月〜令和6年3月申請分）. https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001415212.pdf（2026年10月閲覧）
- 福岡市. 介護保険のサービスを利用する手順（2026年7月17日更新）. https://www.city.fukuoka.lg.jp/fukushi/kaigohoken/health/00/03/3-010301.html（2026年10月閲覧）
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- Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, Gandhi TK, Bates DW. The incidence and severity of adverse events affecting patients after discharge from the hospital. Ann Intern Med. 2003;138(3):161-167. doi:10.7326/0003-4819-138-3-200302040-00007. PMID: 12558354
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