睡眠薬の使い分け
――「強さ」ではなく「機序」と「効いている時間」で選ぶ

「もっと強い睡眠薬に変えてほしい」。診察室でも、訪問先のご自宅でも、よく聞く言葉です。けれども睡眠薬は、強い・弱いの一本の物差しで並んでいるわけではありません。まったく違う場所に効く薬が5系統あり、しかも同じ系統の中では「効いている時間の長さ」が最大で20倍以上違います。この記事では、経口の睡眠薬をどう選び分けるのか、どの組み合わせに意味があってどの組み合わせが無意味あるいは危険なのかを、国内外のガイドラインと質の高い研究にもとづいて整理します。そして最後に、在宅医療の現場ではこの話がどう変わるのかを、一段深く扱います。

SECTION 01結論を3行で

SECTION 02まず、睡眠薬は5系統に分かれる

いま日本で処方される経口の睡眠薬は、大きく5つの系統に分けられます。系統が違うということは、脳のなかで働く場所そのものが違うということです。ここを押さえないと、「なんとなく強そうな薬」を足していく処方になってしまいます。

この10年で、世界的な位置づけは大きく動きました。かつて主役だったベンゾジアゼピン系は、耐性・依存・認知機能低下・転倒骨折のリスクから第一選択を外れています。日本睡眠学会の解説でも、非ベンゾジアゼピン系・メラトニン受容体作動薬・オレキシン受容体拮抗薬のなかから、不眠のタイプ・年齢・合併症・飲み合わせを考えて選ぶことが推奨されており、ベンゾジアゼピン系が第一選択から外された理由は「他のタイプより副作用のリスクが高いため」と明記されています。

SECTION 032つめの軸――「効いている時間」で選ぶ

系統が決まったら、次は時間です。寝つきが悪い（入眠困難）のか、夜中に何度も目が覚める（中途覚醒）のか、朝早く目覚めてしまう（早朝覚醒）のかで、必要な作用時間が変わります。短い薬を中途覚醒に使えば夜中に切れてしまいますし、長い薬を寝つきだけの問題に使えば翌朝に持ち越します。

SECTION 04症状のタイプから選び方をたどる

実際の外来では、次のような順序で考えていきます。大切なのは、いちばん最初の分岐が「薬の選択」ではないということです。

SECTION 05いま4剤ある「オレキシン受容体拮抗薬」の違い

この10年でもっとも大きく変わったのがこの系統です。オレキシンは、脳を「起きている状態」に保つ物質です。これをブロックする薬は、脳を鎮めて眠らせるのではなく、覚醒のスイッチを一時的にオフにして自然な眠りに移行させます。国内では2014年のスボレキサントに始まり、2024年9月にダリドレキサント、2025年8月にボルノレキサント（同年11月発売）が加わって、現在4剤が使えます。

※画面が狭い場合は表を横にスクロールしてご覧ください。用量・注意事項は電子添文の記載にもとづく要約です。

SECTION 06エビデンスはどこまで分かっているか

30種類の薬を並べて比べた大規模解析

2022年に医学雑誌ランセットに発表されたネットワークメタ解析は、この分野でもっとも包括的な比較研究です。154件の二重盲検ランダム化比較試験、44,089人分のデータを統合し、30種類の薬を互いに比較しました。

短期（おおむね4週間）の効果では、ベンゾジアゼピン系・エスゾピクロン・レンボレキサント・ゾルピデム・ゾピクロンなどがプラセボより有効でした（標準化平均差0.36〜0.83）。総合的な判断として、効果・受け入れやすさ・忍容性のバランスがもっとも良かったのはエスゾピクロンとレンボレキサントでしたが、エスゾピクロンは副作用が相応に多く、レンボレキサントは安全性データが結論を出すには不十分と評価されています。一方、メラトニンとラメルテオンは全体として明確な上乗せ効果を示しませんでした。そして重要な点として、ベンゾジアゼピン系とゾルピデムを長期に使うことを支持する根拠は不十分と結論づけられています。

高齢者では、効果より副作用のほうがよく起こる

もうひとつ、避けて通れない研究があります。60歳以上の不眠症の方を対象とした24件の試験（2,417人）を統合したメタ解析です。結果は次のとおりでした。

SECTION 07組み合わせの相性――足し算になる併用、ならない併用

ここが、この記事でもっともお伝えしたい部分です。睡眠薬は「効かないから足す」を繰り返すと、必ず行き詰まります。足していい組み合わせと、足しても意味のない組み合わせ、そして足してはいけない組み合わせがはっきり分かれているからです。

制度も「3種類以上」を止めに来ている

SECTION 08薬より先に効くもの――そして「睡眠衛生」の意外な立場

慢性の不眠症に対する世界標準の第一選択は、薬ではなく不眠の認知行動療法（CBT-I）です。米国内科学会や欧州睡眠学会のガイドラインで第一選択と明記されており、治療をCBT-Iから始めたほうが、薬から始めるより8週後にも24週後にも良い結果が出ることが示されています。

2024年にJAMA Psychiatry誌に発表された、241試験・31,452人を統合した解析は、CBT-Iのどの要素が効いているのかを分解しました。結果は、多くの方の直感を裏切るものでした。

SECTION 09やめ方――「自己判断でやめない」の中身

長く飲んでいる薬をやめたいというご相談は非常に多く、そしてこれが一番むずかしい部分です。急にやめると、もとの不眠より強い不眠（反跳性不眠）、不安、動悸、発汗、ふるえといった離脱症状が出ることがあります。これは「薬が必要な証拠」ではなく、「やめ方が急すぎた」という体のサインです。

SECTION 11場面別・早見表

SECTION 12よくあるご質問

本記事は一般の方および医療・介護に携わる方に向けた情報提供を目的としています。個々の患者さんの診断・治療は、必ず主治医の判断のもとで行われる必要があります。記事の内容をもとに、ご自身の判断で薬の量を変えたり中止したりしないでください。薬剤の用法・用量および注意事項は各薬剤の電子添文の記載にもとづく要約であり、改訂により変更される場合があります。診療報酬に関する記載は令和8年度診療報酬改定（2026年6月1日施行）時点のものです。