施設に入っても医療は続く：親の施設の選び方

SECTION 01 医師の来かたは、3つに分かれる

住まいごとに、医師との関係の作られ方が違います。大きく3つです。

SECTION 02 一枚の表にする

この連載でこれまで扱ってきた住まいを、医療の観点から並べます。 見学のときに、この表を持っていってください。

表1　住まいの種類ごとの医療の入り方。訪問看護は、介護保険で使う場合と医療保険で使う場合があり、 住まいの種類と本人の状態で変わります。実際に使えるかどうかは、主治医、 訪問看護ステーション、施設の三者に確認してください。 養護老人ホームは施設の規模によって扱いが異なるため、個別に確認が必要です。

SECTION 03 特別養護老人ホームの例外は、はっきり決まっている

表1で「原則できない」と書いた特別養護老人ホームについて、 もう少し正確に説明します。ここは国の通知に明記されているところです。

そのうえで、外部の医師が訪問診療を行える場合が、次の2つに限られています。

• 入所している方が末期の悪性腫瘍（末期のがん）である場合この場合は、外部の医師が訪問診療を行い、訪問看護も入ることができます。
• 看取りの場合その特別養護老人ホーム（看取り介護加算の基準に適合している施設に限る）で看取った場合で、在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院、またはその施設の協力医療機関の医師により、死亡日から遡って30日間に行われたものに限られます。

SECTION 04 かかりつけ医を、どう引き継ぐか

住まいを移るときに、医療をどうつなぐか。やることは3つです。

• 診療情報提供書（紹介状）を書いてもらう病名と薬だけでは足りません。これまでの経過、いま様子を見ている点、本人と家族がどう考えているか。この3つを書いてもらえるようお願いしてください。「本人はこれ以上の延命は望んでいない」といった話が書かれていると、次の医師の判断がまったく変わります。
• お薬手帳と、これまでの検査結果をまとめるとくに、過去にやめた薬とその理由が大事です。第6回で書いたとおり、施設に移ると薬が整理されることがあります。何をやめたのかを、家族が控えておいてください。
• 戻ってくるときのことを、先に決めておく介護老人保健施設のように、家に帰ることを前提とした施設なら、退所したあと誰が診るのかを入所前に決めておけます。省令も、退所後の主治医への情報提供に努めることを施設に求めています。

住まいを変えずに、医療だけ足す

もうひとつ、知っておいていただきたい選択肢があります。 いまの住まいのまま、医療の側だけを厚くするという手です。

たとえば、住宅型有料老人ホームに入っている方の状態が重くなってきた。 施設からは「うちでは対応が難しいかもしれません」と言われた。 このとき、多くの家族は「では次の施設を探さなければ」と考えます。 けれども、その住まいが表1の上半分にあるなら、 訪問診療を入れる、訪問看護を増やす、という選択肢が先にあります。

• 点滴、酸素、たんの吸引、床ずれの処置いずれも、訪問診療と訪問看護で自宅や住まいで管理できることがあります。「病院でなければできない」わけではありません。
• 夜間や休日に具合が悪くなったとき24時間の連絡体制をとっている在宅医療のクリニックなら、まず電話で相談できます。救急車を呼ぶ前に、判断を挟めるということです。
• 看取りまで住み慣れた場所で最期まで過ごすことも、体制が整えば可能です。ここは第10回で扱います。

SECTION 05 訪問看護を、どう使うか

訪問診療とセットで考えたいのが訪問看護です。ここは仕組みが少し複雑なので、要点だけ書きます。

• 訪問看護は、主治医が誰であっても使えます訪問診療を受けていなくても、通院を続けていても、主治医が訪問看護指示書を出せば使えます。「かかりつけ医を変えないと訪問看護は頼めない」と思っている方がいますが、そんなことはありません。
• 介護保険で使う場合と、医療保険で使う場合があるふつうは介護保険で、要介護度に応じた上限の中に入ります（第3回参照）。ただし、末期のがんや一部の難病、急に悪くなって主治医が特別の指示を出した期間などは、医療保険での訪問看護になります。この場合、介護保険の上限とは別枠です。
• できることは、思っているより多い体調の観察と報告、床ずれの処置、点滴の管理、たんの吸引、カテーテルの管理、薬の管理、入浴の介助、家族への指導。医師の指示のもとで、かなりの範囲を担えます。
• 24時間の連絡体制をとっている事業所がある夜間や休日に相談できる体制です。契約のときに、その体制があるかどうかを必ず確認してください。

SECTION 06 救急車を呼ぶ前に、電話が1本ある

在宅医療を入れておくことの意味が、いちばんはっきり出るのがこの場面です。

夜中に熱が出た。食事がとれない。呼びかけへの反応が鈍い。 こういうとき、医療につながっていなければ、選べる手は救急車しかありません。 救急車を呼べば、多くの場合そのまま入院になります。 そして入院すると、環境が変わり、体を動かさない時間が増え、 もとの生活に戻れなくなることが、高齢の方では実際によく起こります。

24時間の連絡体制をとっている在宅医療のクリニックや訪問看護ステーションがついていれば、 まず電話で相談ができます。「様子を見てよいのか、いま診てもらうべきか、 救急車を呼ぶべきか」を、その人の経過を知っている側が判断するということです。 そのうえで必要なら往診しますし、入院が要ると判断すれば病院につなぎます。

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